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La Douleur

Douleur : c’est une sensation désagréable individuelle, multifactorielle , une expérience  consciente  ressentie quelque part  dans le corps, qui sert ou vous invite a protèger cette partie du corps  - (elle peut se produire avec ou sans activité des nocicepteurs, lésion tissulaire réelle ou potentielle ) – c’est une décision inconsciente du cerveau que dans le corps des tissus sont en danger  ; c’est cela qui cause la douleur – Lorimer Moseley

Cette définition montre qu’il n’y a pas nécessairement besoin d'une lésion pour déclencher la douleur et inversement, toute lésion ne déclenche pas obligatoirement de douleur.

La douleur repose sur l’interprétation de la sensibilité nociceptive, la nociception se définissant comme l’ensemble des fonctions de l’organismequi permettent de détecter, percevoir et réagir à des stimulations potentiellement nocives pour les tissus du corps

Parfois, la douleur met en danger l’organisme que ce soit parce qu’elle est ressentie avec trop d’intensité ou au contraire parce qu'elle est inexistante. Son absence pourrait paraître idéale, mais les personnes atteintes d’analgésie congénitale, une maladie génétique rare qui entraîne un déficit du système nerveux, meurent souvent jeunes, car ne se rendant pas compte de leurs blessures, elles n’éprouvent pas le besoin de se soigner et y succombent lorsqu’elles sont trop graves.


La Douleur n'est pas une fatalité

La douleur résulte d'un processus complexe impliquant des facteurs anatomiques, neurologiques associés à des phénomènes émotionnels, affectifs contrôlés par le cerveau qui peut jouer le rôle d'inhibiteur diffus en libérant plus ou moins des endorphines ( neuro-médiateurs qui bloquent la transmission de la douleur ).

Le retentissement de la douleur dépend aussi de la personnalité du sujet et est influencé par des contextes familiaux et psycho-sociaux.

La douleur aigue est un signal d'alarme qu'il faut respecter.

La douleur chronique peut devenir le symptôme essentiel à traiter et se trouve déconnectée des causes initiales qui l'ont provoquée. Les zones du cerveau activées par la douleur chronique ont un fort impact émotionnel.

La sensibilité n'est pas la douleur.

La plasticité neuronale : la transmission de signaux douloureux peut induire des modifications fonctionnelles et structurelles sur les processus cérébraux impliqués.

Une douleur durable peut entraîner des modifications non réversibles sauf une action thérapeutique.

Une douleur chronique peut être évitée si la douleur aigue de départ est traitée suffisamment tôt et efficacement.

Il ne sert à rien de vouloir résister à la douleur.

Tout phénomène douloureux est associé à une contracture musculaire plus ou moins localisée. La contracture musculaire doit être traitée précocement pour lutter contre le processus de chronicité. Une contracture musculaire peut durer toute une vie ( même quand les conditions initiales qui l'ont provoquée ont disparu ) sans intervention thérapeutique spécifique

La répétition d'épisodes aigus de blocages mécaniques ou d'irritations radiculaires fréquentes rend les structures plus sensibles. Une irritation mécanique minime entraînera alors plus facilement une réponse douloureuse.

Rôle du stress : toute émotion ou affect est associée à un état d'hypervigilance qui présente une composante d'augmentation du tonus musculaire dans ses manifestations. L'augmentation du tonus sur un terrain déjà fragilisé va favoriser l'apparition des douleurs. Le stress n'en sera pas vraiment la cause mais un facteur favorisant. A l'interrogatoire on s'aperçoit que le patient présente les mêmes phénomènes douloureux en l'absence de stress. Il faut aussi penser au stress mécanique ( fatigue , répétition de gestes, postures maintenues longtemps sans bouger )


Autres aspects de la douleur – Mécanismes de chronicité et d’auto-entretiens

 La douleur joue un rôle de système d'alarme, comme le prouve l'apparition de lésions graves dans les syndromes d'insensibilité à la douleur (paraplégies).

Cependant, la physiologie de la douleur de type aiguë va être modifiée avec le temps. Les processus mis en jeu dans les douleurs chroniques (> 3 mois) ne sont pas
les mêmes. En effet, on assiste à une autonomisation de certains processus nociceptifs, et à la création de "boucles d'amplification" à divers niveaux d'intégration du message qui risquent de pérenniser la douleur.

Le rôle nociceptif et délétère de la substance P : l'inflammation neurogène
L'activation des nocicepteurs en périphérie se transmet non seulement de façon centripète vers la moelle, mais aussi de façon rétrograde, à travers le réseau de fibres terminales. L'extension de proche en proche, aux tissus sains, du processus inflammatoire par ce mécanisme s'appelle l'inflammation neurogène (29).

L'hypersensibilisation centrale
Une lésion tissulaire aiguë ou une inflammation douloureuses déclenchent un barrage d'influx afférents nociceptifs répétitifs des fibres C et Ad dans la moelle, qui entraîne une facilitation et une exagération des réponses aux stimuli. Une hyperalgie secondaire peut se développer, par phénomène d'hypersensibilisation centrale.

Une des conséquences de cet état d'hypersensibilisation centrale est la diminution du seuil d'activation des réflexes de retrait à d'autres niveaux segmentaires adjacents et/ou contro-latéraux, et donc la diffusion loco-régionale du phénomène.

Les modifications durables sous-jacents à la douleur chronique
Enfin, au niveau du tronc cérébral, l'intensité anormale des messages nociceptifs afférents à la périphérie peut surcharger les mécanismes de contrôle et épuiser les mono-amines. L'efficacité du contrôle endogène est diminuée. La perception de la douleur est renforcée, objectivé par une diminution du seuil d'intensité nociceptive.

Ce phénomène est indirectement confirmé par l'observation de l'effet antalgique de certains antidépresseurs, à doses faibles, inefficaces sur l'humeur.

Douleur réelle ou douleur imaginaire ?

Les émotions

Votre vie émotionnelle et le souvenir des événements passés altèrent la perception de vos douleurs chroniques. Selon le cas, vos souffrances s'amenuisent ou s'intensifient.

Votre cerveau ne joue donc pas le rôle d'un récepteur passif recevant simplement des signaux douloureux lui indiquant la présence d'une lésion. Autrefois, vos douleurs s'évaluaient à la dimension de vos lésions.

Une blessure d'importance vous donnait droit à toute l'attention de votre entourage. Mais gare aux pleurnichards dont l'étendue de la lésion ne justifiait pas les gémissements.

Hier, vos douleurs, aiguës ou chroniques, devaient être directement proportionnelles à la nature et à l'étendue de vos lésions.

Aujourd'hui, on constate que votre cerveau occupe aussi un rôle prépondérant sur le terrain de la douleur. Lors d'un engagement contre la douleur aiguë, il dirige souvent la contre-attaque. Une lésion grave ?

Il peut décider d'endiguer le passage des influx douloureux. Il exerce alors une sorte de « contrôle diffus » sur la douleur. Comment ? En libérant des endorphines. Ces calmants naturels agissent en bloquant temporairement la transmission de la douleur.

Ce « contrôle inhibiteur diffus » sur la douleur permet au joueur de rugby, de foot ou de hockey, galvanisé par les applaudissements de ses supporters, de retourner au jeu malgré les 14 points de suture, posés à froid, quelques instants auparavant sur le bord du terrain.

Vieille dame ou jeune femme, la douleur c'est aussi un problème de contexte


Douleur physique ou douleur psychique active les mêmes réseaux neuronaux.

Le sentiment d'exclusion ou la peur active les mêmes circuits neuronaux de la douleur




Quand la douleur transforme le cerveau

Les personnes atteintes de douleurs chroniques souffrent souvent de troubles associés : dépression, anxiété, perte du sommeil. Ces symptômes reflètent un remodelage des connexions neuronales lié à une stimulation permanente du cerveau.

Image des zones activées en cas de douleurs chroniques .
La douleur est une expérience physique et émotionnelle désagréable qui peut devenir insupportable surtout quand elle perdure. C'est le cas des douleurs chroniques, celles qui se prolongent au-delà de trois mois, présentes dans des pathologies aussi diverses que les rhumatismes, les cancers ou les maladies auto-immunes. Les personnes qui en souffrent ressentent ce tourment à longueur de journée et ne sont que très partiellement soulagées par les traitements classiques. Plusieurs autres désagréments sont souvent associés à cette souffrance : dépression, troubles de sommeil, apathie, anxiété…

 

Jusqu'à présent les algologues, les spécialistes de la douleur, pensaient que ces troubles étaient liés à la psychologie de la personne qui a force d'avoir mal finissait par déprimer et se replier sur soi. Des chercheurs de la Feinberg School of Medicine (Université de Chicago) ont prouvé, pour la première fois, que ces symptômes ne sont pas directement liés à la sensation de douleur mais résulte bien d'un dysfonctionnement organique du cerveau.

Ils ont constaté, à l'aide de l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle et du scanner, que dans un cerveau sain toutes les régions étaient en équilibre : lorsqu'une zone est activée, les autres sont mises au repos. Mais chez les personnes atteintes de douleurs chroniques, une région du cortex frontale, associée aux émotions, ne se " tait jamais ". Cette expression ininterrompue peut créer des lésions cérébrales permanentes. En effet, les neurones ne pouvant soutenir cette activité permanente semblent remodeler leurs connexions et certains sont même détruits dans ce processus.

Selon les auteurs de l'étude, publiée dans le Journal of Neurosciences, ce " recablage " est à l'origine des troubles associés car c'est l'ensemble de l'équilibre cérébral qui est perturbé. Ces conclusions démontrent qu'il est essentiel d'étudier de nouvelles approches pour traiter les patients, non seulement pour contrôler leur douleur mais aussi pour évaluer et prévenir les dysfonctionnements qui peuvent être générés dans le cerveau par la douleur chronique.



De nouvelles pistes contre la douleur

Par Paul Molga | 25/02/ paru dans les échos


Vieux de plus d'un siècle, l'arsenal thérapeutique antidouleur atteint ses limites. Les dernières découvertes sur les mécanismes à l'origine des influx nerveux annoncent une relève.

Un Français sur cinq souffre de manière lancinante, sans être soulagé par aucun traitement. - Photo plainpicture

Un Français sur cinq souffre de manière lancinante, sans être soulagé par aucun traitement. - Photo plainpicture


Malgré le déploiement de trois plans antidouleur depuis 1998, encore un Français sur cinq souffre de façon régulière et lancinante sans que les médecins et les centres de traitement mis en place n'y puissent rien. « Notre pharmacopée vieillissante n'offre pas de réponse à tous nos maux et, avec le vieillissement de la population, le problème va encore s'aggraver », anticipe le docteur Michel Lantéri-Minet, président de la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD).


Décrits au XIX e siècle, les trois principes actifs les plus efficaces pour calmer la douleur - aspirine, paracétamol et morphine - n'ont pas trouvé de meilleure alternative thérapeutique. « On commence à peine à se familiariser avec les mécanismes qui transmettent les signaux douloureux », explique Michel Lazdunski, ancien chercheur du CNRS dont il a obtenu la médaille d'or pour ses travaux sur les canaux ioniques, qui expliquent comment une stimulation est convertie en signal électrique. « Ces canaux situés sous la peau sont des microgénérateurs d'électricité biologique à l'origine d'une grande partie de nos perceptions de l'environnement, notamment le toucher, explique-t-il. Ils parsèment la surface des cellules nerveuses de milliers de pores qui s'ouvrent et se ferment au gré des stimuli pour rééquilibrer les échanges biochimiques. »

Réactions en cascade


Dans le plasma sanguin, la concentration des ions sodium est élevée et le potassium s'y trouve en faible quantité. Inversement, dans les cellules nerveuses, le sodium est peu présent mais le potassium abonde. Quand la membrane cellulaire se déforme sous l'effet d'une pression (une caresse, un coup, une piqûre…) ou de chaleur, des canaux ioniques particuliers s'activent, générant localement, dans les terminaisons nerveuses, des flux d'ions sodium (jusqu'à 100 millions d'ions par seconde) qui créent un désordre temporaire et des microcourants consécutifs. Mesuré en pico-ampères (1 milliardièmes d'ampère), l'influx est presque insignifiant. Mais multiplié par l'ensemble des canaux ioniques et des cellules qui ont reçu l'information, il peut déclencher une cascade de réactions biochimiques qui propage l'activité nerveuse jusqu'au cerveau à travers le réseau neuronal.


Ces canaux ioniques sont communs à plusieurs de nos sens, mais ils ont des spécialités qui peuvent servir en différents points de l'organisme. Depuis leur découverte, il y a dix ans, les chercheurs en ont identifié près de 400 dans le génome humain, dont quelques dizaines seulement répondent à des stimuli nocifs (températures extrêmes, acidité, stimulations mécaniques intenses…). En bloquant leur activité, les scientifiques espèrent supprimer le message douloureux sans craindre les effets secondaires des traitements connus.


Mais quels canaux choisir ? Les canaux Asic (pour « acid-sensing ion channel »), qui donnent du fil à retordre à l'équipe du professeur Lazdunski ? « Cette famille est très exprimée dans les nocicepteurs, c'est-à-dire les cellules sensorielles spécialisées dans la perception de la douleur, explique-t-il. Son activité répond à une stimulation acide déclenchée par une acidose [augmentation de l'acidité du sang, NDLR] extra-cellulaire qui se produit dans les situations inflammatoires : hématomes, ischémie cardiaque, crampes musculaires, tumeurs… » Le programme collaboratif SubAlgic, auquel Michel Lazdunski participe, espère découvrir des peptides qui bloquent leur activité ou le signal électrique qu'ils génèrent avant qu'il ne parvienne à la moelle épinière.


Les canaux sodiques sont une autre famille qui intéresse les chercheurs. « Il s'agit de protéines essentielles à la genèse des potentiels d'action, c'est-à-dire l'outil de communication des neurones, explique le docteur Patrick Delmas, qui dirige une équipe de recherche au CRN2M (Centre de recherche en neurobiologie et neurophysiologie de Marseille). En inhibant l'activité de ces canaux (présents dans les nocicepteurs), on doit pouvoir empêcher la naissance du message douloureux », pense-t-il. Ses soupçons se sont portés sur cette classe de canaux après des travaux génétiques réalisés dans les années 2000 sur une famille de fakirs pakistanais mangeurs de sabres et amateurs du confort brutal des tapis de clous. En décodant leur ADN, les scientifiques ont découvert que pas moins de dix mutations diminuent, voire suppriment, l'activité d'un canal sodium particulier, connu sous le nom de Nav1.7, qui est étudié depuis par des dizaines de laboratoires. A la clef, sans doute le jackpot du siècle : le marché mondial de la douleur se chiffre aujourd'hui à 55 milliards de dollars par an.


Reste à trouver comment museler le Nav1.7. Une dizaine de canaux sodium ont été identifiés et tous n'ont pas la même fonction. L'un agit sur l'activité cardiaque, un autre déclenche des épilepsies, un troisième intervient sur les connexions neuronales… Depuis quelques mois, les « big pharma » ont sorti leurs énormes « chimiothèques » en espérant y dénicher des molécules qui codent pour ces canaux sans provoquer les effets secondaires des antalgiques actuels. En novembre dernier, à Lille, plusieurs candidates ont été présentées à l'occasion du 12 e congrès de la SFETD, mais aucune qui agisse spécifiquement sur Nav1.7.


D'autres champs d'investigation trouvent donc leur place sous le microscope des chercheurs. Parmi eux figurent les travaux du docteur Bertrand Coste, publiés l'an passé par la revue « Science » sur la découverte d'une nouvelle famille de canaux ioniques, appelés « Piezo » - du grec « piezein », appuyer. Ils ont la capacité unique de détecter les pressions et les forces mécaniques appliquées sur la peau. « Cette découverte ouvre de nouvelles perspectives sur notre compréhension des mécanismes du toucher et de la douleur, explique-t-il. Nous avons déjà mis en évidence qu'ils jouent un rôle dans la douleur mécanique. Chez la souris, ils sont exprimés dans différents tissus mécano-sensibles tels que les poumons, la vessie, le rein ou le colon, ce qui suggère le rôle possible de ces protéines dans la sensibilité mécanique de ces organes. » Le rêve d'une société sans douleur pourrait à terme devenir réalité.

Paul Molga


Trois types de douleurs

La douleur aiguë, par définition transitoire, est un signal d'alarme indiquant la présence d'une affection ou d'une lésion due à un traumatisme.

La douleur chronique, persistante plusieurs mois, voire des années, est liée à une maladie ou une déficience : cancer, migraine, rhumatismes, rage de dents, mal de dos…

La douleur neuropathique est liée à une lésion ou un dysfonctionnement du système nerveux. Elle est souvent consécutive à un accident vasculaire, un diabète, un zona ou une amputation. Rebelle aux traitements, elle concernerait 3 millions de Français.

Écrit par Paul MOLGA

Correspondant à Marseille

paulmolga@gmail.com

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