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LE PHENOMENE DOULOUREUX

SON INTERPRETATION CORRECTE EN OSTEOPATHIE
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- Le diagnostic ostéopathique repose sur divers éléments dont notamment la douleur.

- Quand cette douleur est présente, il faut l'interpréter correctement. Cela est absolument nécessaire car seul un diagnostic très précis permet d'envisager une thérapeutique adéquate (technique et tactique ...) - ou de laisser ce soin à d'autres (chirurgie, chimiothérapie...) - et un pronostic.

- L'interprétation correcte d'une douleur nécessite 2 choses fondamentales .pour un ostéopathe:
. une connaissance très étendue de "l'anatomie vivante" (dans l'espace et le temps...) car n'importe quelle structure peut être responsable de la douleur (ne pas s'obnubiler sur la seule vertèbre ou la seule sacro
iliaque) et cela dans un contexte bio-mécanique et neuro-physiologique.
(. un esprit totalement libre vis-à-vis des dogmes officiels ou non.)
- Bien entendu, les autres éléments - par exemple la radio (étude des FORMES, des POSITIONS, des TRAMES) - ne sont pas négligés et bien au contraire. Mais en ce qui concerne notamment .la radio, cela est surtout utile sur le plan des contre-indications absolues ou relatives. Il en est de même pour d'autres examens, mais dans la mesure où ils sont vraiment utiles car nombre de ceux-ci ne le sont pas (commerce...) et - au contraire - perturbent le patient (et la bourse de la communauté...).

- Restons-en maintenant à la douleur.

Une petite précaution en passant... Tenir compte - mais juste ce qu'il faut - d'un seuil très bas de sensibilité chez certains patients_ (pas forcément de type hystériforme...).
-Une autre : Ne pas croire que la seule palpation- un des atouts maîtres de l'ostéopathie - soit suffisante {l'esprit clinique exige d'autres atouts...).
-Et encore une autre ...
Ne pas être pressé... Prendre son temps même si ce n'est pas de l'argent...
- Autrement dit, il faut absolument éviter les principales limites suivantes:
. la fracture d'un os fragilisé,
. la rupture tendineuse, ligamentaire, vasculaire...,
. la compression médullaire, radiculaire, tronculaire, vasculaire, . l'état de choc,
. l'irritation,généralisée (inflammation aseptique),
. la dissémination infectieuse.

- N'importe quelle structure peut être douloureuse dès l'instant qu'elle possède en son sein des terminaisons sensitives, terminaisons libres et des nocicepteurs . N'importe laquelle de ces dernières peut faire l'affaire... . C'est aussi un problème quantitatif d'arrivées au niveau de la corne postérieure médullaire (phénomène de convergence), puis de choix dans les voies blanches médullaires (envahissement du faisceau de DEJERINE thermo-algique) et enfin d'interprétation thalamo-corticale ++ - Allodynie ( interprétation par le cerveau d'une inforùmation sensorielle normale en terme de douleur ).

- Mais il y a des structures - notamment viscérales - dont la "plainte" ne peut être ressentie qu'à cause des structures de voisinage (par exemple par les séreuses selon la théorie-de LENNANDER) ou encore grâce à une demi-erreur corticale (théorie de HEAD où le cortex "rapporte". à la périphérie ce qu'il croit en provenir... alors que le myélomère n'est "mobilisé!! que par des afférences qui, normalement, ne vont pas "en conscience").

- Le problème des "douleurs rapportées" est très important - non seulement en ce qui concerne le domaine viscéral - mais aussi pour le domaine pariétal, somatique.

- Un exemple: sans pour autant qu'il y ait une vraie radiculalgie (atteinte directe d'un tronc nerveux) ou une vraie douleur rapportée, un myélomère irrité - soit par une cause locale vertébrale, soit par une cause viscérale dont les influx arrivent audit myélomère - provoque (dans le domaine pariétal . qui va surtout nous intéresser dorénavant) 3 grandes catégories de phénomènes:

. un abaissement du seuil de sensibilité,
. une augmentation des potentiels d'action dans les muscles, . la même chose pour les vaisseaux pariétaux.

1Si cela persévère - phénomène itératif par addition des stimuli - nous pouvons aboutir à des signes plus importants (subjectifs et objectifs) à la périphérie, à une aire quelconque.
Mais, il peut aussi se produire - sur ce mauvais terrain (musculaire, vasculaire, sensible) - les effets de nouveaux agresseurs (efforts, chutes, influences climatiques ...). Ces nouveaux agresseurs pourraient rester sans effet si le terrain était normal.
- Un exemple concret: celui d'un élément tendino-musculaire de l'épaule. Un état de contraction permanente (préambule de la contracture) ne manque pas de modifier la mécanique locale et la physiologie de voisinage sur tous les plans.
- C'est à dire que - s'il n'est pas toujours facile de reconnaître le point de départ (la "cause primaire") - il faut au moins classer par ordre d'importance. Pans l'exemple précédent - douleurs de l'épaule - il faut savoir où traiter d'abord:
. à la colonne vertébrale,. ou l'épaule même.
- Le mieux est sans doute de s'occuper des deux....
L'ANALYSE DU PHENOMENE DOULOUREUX - Il faut considérer:

. la topographie,
. le moment d'apparition,
. les signes accompagnateurs,
. le rôle des mouvements passifs, ( articulations , capsules ligts )
. le rôle des mouvements actifs,( role des muscles )
.Le rôle des mouvements répétés ( aggravent ou bien diminuent ou ne changent pas les douleurs)
. le rôle du "moment de mouvement", ( arc douloureux ).
. le rôle de la traction,
. le rôle de la pression.

LA TOPOGRAPHIE
- La douleur peut être ressentie:
A) LOCALEMENT (la douleur topique)
B) A DISTANCE (referred pain)
A) LOCALEMENT:
Il peut s'agir:
.Il d'une atteinte du revêtement cutané et sous-cutané; d'une atteinte articu1o-musculaire superficielle;
d'une atteinte articulo-musculaire profonde. '
NOTA: en ce qui concerne le système articulaire, il est bon de noter que, si l'atteinte superficielle r reste bien localisée, l'atteinte profonde, elle, se transmet quelque peu à distance.

Exemples:
aire acromio-claviculaire atteinte en superficie = douleur locale;
aire acromio-clavicu1aire atteinte en profondeur = irradiation ou projection au 1/3 supérieur du bras (dermatome C 5) ;
aire sacro-iliaque atteinte en superficie = douleur locale;
aire sacro-iliaque atteinte en profondeur dans sa partie supérieure = projection face externe cuisse;
aire sacro-i1iaque atteinte en profondeur dans sa partie inférieure = projection face postérieure cuisse;
. aire du ligament ilio-1ombaire ; son atteinte = (souvent) projection à l'aine (ce ligament est innervé par L2)
Toutefois, toute atteinte intense peut irradier à distance. C'est le cas des ligaments (très innervés) ou des structures très proches soit d'un tronc nerveux, soit d'une racine médullaire, soit de la moëlle elle-même.
Par rapport à une racine ou à un tronc nerveuxr plus le voisinage sera proche et plus L'irradiation sera "pure" topographiquement. Mais si la distance s'éloigne, il semblé qu'on se rapproche des conditions de la douleur rapportée (ici, c'est un trajet qui est rapporté).
Un dernier mot pour finir ce nota. Plus l'atteinte est superficielle, et plus l'irradiation ou la projection à distance devient impossible. Elle est impossible pour la peau, possible pour les structures directement sous-jacentes et quasi-obligatoire pour les structures profondes (quelques exceptions pourtant pour l'os en cas de fracture).

Explication: une énorme partie du cortex est chargée de la précision en ce qui concerne la sensibilité de la peau; ce premier système d'alerte. Or, le cortex pariétal (surtout) reçoit lien direct" - et en très grande quantité de la peau. Il en est de même - ou presque - des structures les plus sous-jacentes (ligamentaires, musculaires...) d'une atteinte ostéo-périostée.

B_) A DISTANCE
Vous pouvez voir que nous avons été obligés de faire "déborder le local"...
Généralement, et mises à part les douleurs radiculaires ou tronculaires, on entend par douleur à distance ce qui est ressenti au niveau de la peau (dermatomes). En fait, il faut noter la différence entre la douleur projetée. A distance et la douleur irradiée suivant un trajet réel nerveux ou "copié" sur ledit nerf.

- Dans le cadre des douleurs à distance, nous allons donc entendre ce qui est nettement projeté au loin ... alors que dans les exemples précédents (atteinte articulaire profonde), nous étions dans le voisinage.
- N'importe quelle structure profonde ou relativement profonde peut transmettre son atteinte d'une façon dis tale par l'intermédiaire du segment médullaire intéressé (myélomère).
- Le problème est donc de retrouver la structure responsable.
- Il ne faut pas attribuer aux vertèbres ce qui revient aux viscères - et verse - . Si l'aire vertébrale est intéressée, il faut savoir de quelle structure il s'agit (disque, hernie discale, capsule articulaire, ligaments, muscles ,dure-mère rachidienne).

- Les douleurs à distance peuvent évoluer et ne pas sembler suivre les lois métamériques. C'est notamment le cas de celles qui sont dues à une atteinte de la dure-mère rachidienne (par hernie discale, tumeur ...).
Exemples :

. douleurs inter-scapulaires ou même frontales, pectorales par compression de la dure-mère cervicale ( Myélopathie ) (douleurs pouvant apparaître en plusieurs endroits simultanément) ;
- douleurs horizontales ou même verticales situées au thorax ou à la région dorsale par compression de la dure-mère dorsale (elles peuvent être provoquées par la respiration profonde ou la flexion de la tête, ce qui s'explique par la remontée sur plusieurs cms de la dure-mère qui ainsi frotte au niveau causal) ;
. douleurs pouvant faire croire à une affection génitale ou intestinale par compression de la dure-mère lombaire.

- Il faut donc tenir compte du volume et de la mobilité de la cause... qui peuvent influer sur _p1usieurs, dermatomes ou passer de l'un à l'autre ... C'est notamment souvent le cas des hernies discales. Souvent, au début, il est difficile de s'y retrouver à cause de "l'é1argissement" de la douleur (et de l'impossibilité de pratiquer les tests stato-cinétiques à cause de la raideur généralisée ou la palpation des "points aigus" si tout est ultra-sensible).
.
Ce n'est alors que dans un 2ème temps qu'on pourra localiser l'endroit d'une part, et d'autre part, la douleur se précisera souvent d'elle-même (passage à un membre par exemple - périphérisation ). .
.

- Indépendamment du volume et de la mobilité de la cause, il faut donc aussi compter avec l'intensité et la brutalité qui font diffuser les phénomènes douloureux suivant l'une des lois de PFLUGER (exemple d'atteintes cardiaques qui diffusent au bras ou même à la mâchoire). Comme exemple, nous pourrions encore citer les différentes étapes de la migration d'un calcul qui entraîne des variations douloureuses dans un même dermatome ou même en change.
- Enfin, n'oubliez pas qu'un "mauvais traitement" peut aussi modifier'(en mal...) la cause. Par exemple, transformer une simple lombalgie en une radiculalgie... y penser ....

- Le volume et la mobilité de la cause peuvent aussi donner des douleurs bilatérales. C'est le cas des grosses hernies discales qui donnent une radiculalgie double en passant d'un côté à l'autre. Ce peut être aussi le cas d'un spondylolysthésis.
-. Mais cette douleur bi-latérale peut aussi être le fait de compensations articulaires, de tiraillements ligamentaires côté convexe, de tractions musculaires rééquilibrantes.(dou1eurs musculaires propres et douleurs périostées). Dans ces divers cas, la bi-latéralité n'est pas symétrique (la bi-latéralité symétrique est grave...).l

- Les douleurs peuvent être continuelles (à peine interrompues par la "fatigue " des synapses), inchangées par les positions. C'est le cas de nombre de cancers. Ce type de douleurs peut même s'aggraver, s'étendre - sans même parler des métastases - si la tumeur continue de "profiter" (distension progressivement croissante, mais assez rapide pour empêcher l'accoutumance par abaissement des seuils) .
- C'est dans ce dernier cas (où les identiques = toute extension douloureuse) où il devient de plus en plus nécessaire de parfaire l'examen neurologique. Il faut voir par exemple les réflexes (suppression ou apparition d'un syndrôme pyramidal)_ apparition d'hypo-esthésie_ de parésie _..

LE MOMENT D'APPARITION

- Ce n'est pas toujours facile d'analyser ce qui se passe durant les 2 phases du cycle nycthéméral.
- Les douleurs nocturnes font penser à l'influence des stases vasculaires (d'ailleurs le mouvement, après la phase difficile du "dérouillage matinal",est bénéfique).

-Mais il n'est pas "bon" de dormir couché sur une épaule dont le sus-épineux est altéré.
- Dans les douleurs du "bas du dos, la nuit calme les douleurs par hernie discale le plus souvent (sinon mauvais pronostic et traitement médical nécessaire ). Mais elle peut, au contraire, aggraver celles qui proviennent de tiraillements sacro-iliaques ou lombaires. L'absence de pesanteur peut supprimer la pression centrifuge d'une hernie discale mais au contraire, augmenter une traction ligamentaire.

- Mais la marche peut aussi aggraver la douleur par hernie discale comme, au contraire, elle peut la soulager (en réduisant la stase qui ajoute à la compression, et modifie les pressions intra-discales ). Tout dépend d'un tas de facteurs ...
- La marche augmentera la douleur due à une coxarthrose (trop de pression) ou à une artériopathie des membres inférieurs (claudication intermittente des artères poplitées, iliaque ).
- Pour la dite coxarthrose, la station debout sera encore plus pénible (et idem pour nombre de problèmes vertébraux), car il n'y a pas de bonnes répartitions des forces de pression et de traction dans l'espace et dans le temps. ( C'est également vrai pour un spondylolysthésis_ une hernie discale, antérieure.)
- La position assise (surtout mal assise...) est encore plus agressive que la station debout.( sauf pour le canal étroit lombaire ou la hernie antérieure )..
- La douleur (souvent sourde) qui apparaît en fin de journée est bien compréhensible : sur-pression (surtout s'il y a blocage), sur-traction (surtout si articulation laxe), inflammation ...
- Il Y a aussi la douleur qui apparaît à l'éternuement, la défécation, etc...signe de la composante centrifuge discale rachidienne... ._ou augmente par les efforts, la toux_ Elle est explicable par l'augmentation par la sur-pression du liquide céphalo-rachidien en plus de la composante mécanique

- Quant aux douleurs apparaissant ou s'aggravant à la respiration, il faut penser à un problème de côtes, de costo,vertébrales.

LES SIGNES ACCOMPAGNATEURS

Douleurs avec faiblesse musculaire. Pensez à ce qui peut gêner telle racine à son origine. Pensez aussi à une névrite, parfois. Penser à un mauvais reconditionnement à l'effort après un trauma ou une rachialgie qui s'est chronicisée
Douleurs avec fourmillements. Pensez toujours aux racines, mais aussi à certains nerfs dans la traversée difficile de certaines régions (canal carpien par exemple). Ce peut être encore le cas de certaines téno-synovites ou encore de problèmes vasculaires (voir alors la coloration de la peau, les divers pouls...).

LE ROLE DES MOUVEMENTS PASSIFS

- Ces mouvements permettent de savoir si la douleur provient d'une structure non-contractile (ligament, capsule...).
Toutefois, pensez que la limitation d'amplitude peut aussi provenir d'une butée osseuse ou même d'une contracture réflexe.

LE ROLE DES MOUVEMENTS ACTIFS

Ceux libres faits par le patient lui-même, et aussi ceux faits contre résistance.
- Le mouvement fa1t par le patient lui-même (et également le mouvement passif que vous imprimez) permet notamment d'apprécier 2 types de douleurs:
. l'un dû à la sur-compression quand le mouvement va en direction de la "lésion" (mais parfois, au contraire, ce mouvement soulage). La douleur apparaît alors brutalement.
. l'autre dû à la distension, à la traction, quand le mouvement va en sens nverse de la lésion. La douleur apparaît progressivement en général.

- Dans ce dernier cas, on doit suspecter le muscle, car s'il s'agissait de la traction sur un ligament lésé ou déjà sur-tendu, la douleur apparaîtrait rapidement et serait plus vive.
- Une très bonne méthode. consiste à analyser chaque élément tendino-musculaire par une contraction isomêtrique (sans déplacements segmentaires) faite contre une résistance du thérapeute. Dans cette méthode, les éléments non contractiles ne sont pas mobilisés. Le meilleur exemple concerne l'épaule. Mais la méthode intéresse bien d'autres articulations.
Il suffit après d'exécuter un palper profond pour savoir si la douleur vient du tendon ou du muscle.

Par contre, il n'est pas toujours facile de reconnaître si c'est le tendon ou le périoste qui est en cause (cas de l'épicondylite ou "tennis elbow").

LE ROLE DU "MOMENT DE MOUVEMENT"

- C'est l'exemple classique du bras qui monte sans douleur durant le 1er temps de l'abduction, puis qui souffre au moment du rapprochement du massif trochitérien contre l'acromion (cas d'une bursite sous-deltoidienne ou d'une téno-synovite du sus-épineux) et enfin redevient indolore quand le bras a dépassé le cap des 90°.
- Ce phénomène douloureux passager se retrouve dans d'autres articulations: genou (corps libre intra-articulaire, fracture mériscale, érosion cartilagineuse), hanche (usure cartilagineuse), vertèbre (fragment de disque, de hernie discale...), etc...

LE ROLE DE LA TRACTION

- On a déjà ébauché ce problème (comme celui du rôle de la pression qui suivra).
- Ce peut être l'élongation de n'importe quelle structure lésée ou "mal positionnée" : ligaments (ilio-lombaire, latéral externe de la cheville...), capsules (a portion rétractée d'une capsule comme dans le cas d'une "épaule ge1ée"_)_muscles, tendons_ nerfs ...
- Cette élongation peut favoriser une compression (ou l'augmenter) contre un plan dur ou toute autre structure
C'est notamment l'exemple de la compression au moment du passage d'un nerf dans son trou de conjugaison ou dans le canal rachidien
- Tout le monde connaît le classique signe de LASEGUE (élévation du membre inf.pour mobiliser le sciatique)encore celui de PATRICK ou O'CONNOR (flexion de la jambe sur la cuisse, le patient étant sur le ventre afin d'explorer L3 le crural) .
- Ce signe de LASEGUE peut aussi se trouver modifié par une contracture du pyramidal (une rotation externe apparaît alors pour éviter le pire...).
- Et citons au passage le signe contro-latéral de MENNEL.

LE ROLE DE LA PRESSION

Il ne s'agit pas ici d'une pression superficielle pour apprécier d'autres éléments que la douleur. Il s'agit seulement de confirmer un diagnostic préalable en localisant très exactement le lieu douloureux.
- Ce sera le tendon ou le muscle dans le cas d'une épicondylite. Ce peut être aussi le ligament intervertébral ou sacro-iliaque
- Gros intérêt aussi quand cette pression devient le "signe de la sonnette"...

EN CONCLUSION:

Face à une douleur située en un endroit X_ il faut savoir si elle est due:
. à une structure locale pariétale_
. à la colonne vertébrale, . à un viscère.,

- Tous les "moyens non violents et polluants" doivent être employés (et parfois les "violents" si la clinique fait suspecter quelque chose de grave).


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