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Posturologie

La Posturologie est une discipline médicale qui analyse et développe le concept de Système Postural d'Aplomb ( anciennement nommé système Postural Fin) système automatique qui régule l’équilibre orthostatique. La posturologie est une méthode d'évaluation clinique des troubles fonctionnls de défaut d'intégration sensoriel dans le controle postural. Elle peut orienter vers des choix thérapeutiques pluridisciplinaires.

Le système postural d'aplomb est un sous système des régulations centrales et periphériques des activités posturo-cinétiques qui entrent dans le cadre général du controle moteur : régulation du tonus musculaire pour les activités posturales et ensemble des systèmes de contrôle moteur pour l'équilibre et la coordination du geste du mouvement.

Le système postural d'aplomb fonctionne comme un système chaotique.

C'est une approche transdisciplinaire qui concerne les médecins généralistes, les rhumatologues, les neurologues, les ostéopathes, les dentistes, les ophtalmo, les kinésithérapeutes, les podologues, les o.r.l, les orthoptistes, les opticiens et les optométristes.

Définitions concernant la posture et la Posturologie:

" La Posture est l'élaboration et le maintien actif de la configuration des différents segments mobiles du corps dans l'espace, elle exprime la manière dont l'organisme affronte les stimulations du monde extérieur et se prépare à y réagir " Référence site APE
" L'objectif de la Posturologie est la correction du système sensoriel dans son ensemble. Les anomalies de ce système désinforment notre système nerveux central qui, dès lors, commande mal le système musculaire effecteur. Le dysfonctionnement de ce dernier déstabilise la posture, déséquilibre le mouvement, fragilise le système articulaire et génère des polyalgies. "
Georges WILLEM.

La posture debout est la posture de référence qui permet le choix de référentiels pertinents pour nous situer dasn l'espace et nous orienter pour l'action

Définition du Système Postural d'aplomb:

Le Système Postural d'aplomb à partir des informations neuro-sensorielles fournies par les oreilles internes (canaux semi-circulaires et appareils otolithiques), les yeux (rétines périphériques et ,oculomotricité), les soles plantaires (barorécepteurs) et les chaînes musculaires et articulaires du rachis et des membres inférieurs (système proprioceptif) élabore la notion de verticalité, dépiste nos oscillations posturales et stabilise notre référence corporelle dans son environnement en fonction du contexte et de la tâche à accomplir, c'est la régulation du tonus musculaire de posture.

Le traitement de ces informations neuro-sensorielles et l'élaboration de la régulation du tonus musculaire de posture sont des activités automatiques sous-corticales mais qui impliquent des contrôles supra-spinaux. De nombreuses voies et relais participent de façon complexe à cette régulation avec très schématiquement au premier plan les noyaux gris du tronc cérébral (noyaux vestibulaires en particulier), la réticulé bulbaire et le cervelet. Définition APE.

.Examen clinique et posturographique
Pour l'exploration des troubles d'origine fonctionnelle du Système Postural d'Aplomb toute référence anatomo-clinique doit être abandonnée au profit d'une approche "systémique" (modification d'une entrée et mesure des sorties du système) afin de mettre en évidence les réponses motrices ( post-effets) à une information neuro-sensorielle. Les cliniciens posturologues disposent actuellement d'une plateforme de posturographie norna1isée (enregistrement de la projection du centre de gravité à l'intérieur du polygone de sustentation) et d'un ensemble de tests cliniques aux méthodologies rigoureuses (un message neuro-sensoriel ne prend un sens que dans son contexte) qui ont été mis au point par l'Associàtion Française de Posturologie.

Indications de la Posturologie.
Toute organicité éliminée, les domaines médicaux d'application sont nombreux et pluridisciplinaires: sensations d'instabilité, déséquilibre des personnes âgées, cervicalgies, lombalgies, algies diverses d'origine statique, séquelles de traumatisme crânien , de "coup du lapin" ,rachialgies, céphalées...), absence de compensation d'une névrite vestibulaire, dyslexie, dyslatéralisation. Il existe encore un domaine particulier d'application qui concerne l'entrée visuelle du Système Postural d'Aplomb avec des perspectives très intéressantes sur l'équilibre oculomoteur, les adaptations aux verres correcteurs progressifs et la strabologie (en complément des traitements habituels). L'approche thérapeutique de la Posturologie est déterminante dans les troubles cognitifs comme la DYSLEXIE, la dyscalculie, la dysorthographie.

Mode de fonctionnement du Système postural d'aplomb

Schématiquement , le système postural chez tous les êtres vivants comprend un système informatif sensoriel qui est l'entrée du système, un système central d'analyse et d'intégration et de controle postural et un système effecteur musculaire de sortie.

Chez l'homme, l'objectif est de maintenir le centre de gravité dans les limites du polygone de sustentation afin de maintenir un équilibre toujours précaire;

Le système informatif s'organise avec les capteurs sensoriels que sont l'oeil, le vestibule et les baro-récepteurs de la voûte plantaire, auxquels il faut ajouter la proprioception support du sens musculaire ou du mouvement .

Le système central : il comprend les voies ascendantes de la sensibilité, les centres intégrateurs de ces informations, les zones corticales de mémorisations des schémas moteurs et posturaux, les voies descendantes de commandes extra pyramidales et pyramidales vers les muscles toniques posturaux et les muscles phasiques.La finalité du controle central de la posture est d'assurer l'équilibre ( réflexes posturaux , contrôle des oscillations : plus les oscillations augmentent plus le sentiment d'instabilité s'installe), de procurer une base plus ou moins stabilisée à l'action, et élaborer des réprésenattions spatiales pour nous situer dans notre environnement.

Le système effecteur musculaire : les muscles à composante tonique nécessaires au maintien de la position debout, ou de toute autre attitude posturale.Le contrôle cortical du tonus assure l'ajustement permanent de celui ci à partir des réafférences sensorielles des oscillations et sur les informations du programme moteur d'ajustement tel qu'il vient d'être établi par le cortex ou copie d'éfférence. Ainsi lors de mouvements appris les réafférences sensorielles ne sont plus utilisées pour controler le mouvement et les informations de la copie d'éfférence suffiraient au feed back. Le cervelet serait le siège de ces automatismes de copie d'éfférence, d'ou la nécessité de réapprendre certaines coordinations gestuelles inadaptées.

Le système d'information sensorielle comprend des capteurs extéroceptifs qui nous situent dans notre environnement et un système proprioceptif qui structure notre schéma postural et corporel.

Chaque information d'une entrée sensorielle est ambiguë prise isolément et a besoin des autres sens pour que l'information soit pertinente;
Le capteur oculaire par l'intermédiaire de la rétine est un capteur extéroceptif qui localise les objets extérieurs par la fovéa et par la rétine périphérique permet la localisation spatiale. Mais pour que les informations visuelles soient indexées spatialement, le traitement conjoint des informations proprioceptives issues des différents segments corporels est nécessaire.

Le capteur vestibulaire par l'intermédiaire du système otolithique qui se comporte comme un inclinomètre et nous renseigne sur la gravité et les canaux semi circulaires disposés dans les trois plans de l'espace nous renseignent sur la position de la tête dans l'espace; Le capteur vestibulaire est un capteur inertiel.

Le capteur plantaire par l'intermédiaire des baro-récepteurs de la voûte plantaire localise le centre de pression sur le sol.
Le derme plantaire possède des mécano-récepteurs d'adaptation rapide sensibles aux variations de pression, aux mouvements de la peau et des mécano-récepteurs d'adaptation lente.
La peau est le support de la sensibilité cognitive des formes ( la paume de mains ), des pressions ( la région fessière ) , de position et du mouvement (la peau des plis articulaires ), et participe aussi au contrôle de l'équilibre.
Sans information d'au moins un de ces capteurs primaires le sujet ne peut tenir debout.

Le capteur proprioceptif est nécessaire pour que les capteurs primaires connaissent leur position respective dans l'espace.Il s'organise à partir des informations proprioceptives provenant des muscles oculaires externes, des muscles du rachis (colonne cervicale et lombaire surtout), des muscles des membres inférieurs (pied, jambe surtout), des muscles de l'appareil manducateur ( l'équilibre de la mandibule dépend de la position de la tête, de la tonicité des muscles masticateurs influencée par l'occlusion dentaire) de l'hémicorps droit et gauche; Ces informations seront intégrées et connectées au niveau du système nerveux central dans les noyaux vestibulaires( centre intégrateur et équilibrateur du système) et le cervelet(contrôle modérateur des noyaux vestibulaires) et adresseront en retour les réponses motrices adaptées à ces mêmes récepteurs afin de maintenir le centre de gravité du corps le plus près possible de sa position idéale.
Le capteur proprioceptif permet aux capteurs extéroceptifs de l'espace corporel de se situer entre eux et de fonder notre schéma corporel et postural.
La sensibilité proprioceptive est issue des capteurs du tissu conjonctif, des fascias et du périoste, des récepteurs articulaires et des capteurs musculaires.
Les plus importants sont les capteurs musculaires : les organes tendineux de Golgi et les fuseaux neuro-musculaires.
Les organes tendineux de Golgi sont des capteurs de force liés à la contraction musculaire et agiraient comme fusibles.
Les fuseaux neuro-musculaires renseignent sur la longueur du muscle et le mouvement.
Les voies proprioceptives spécifiques naissent essentiellement des récepteurs des muscles cervicaux, (elles font relais dans les noyaux vestibulaires et la réticulée), et des muscles des jambes. Elles restent en permanence sous contrôle cérébelleux.

Les entrées proprioceptives cervicale et oculaire ont un rôle important dans le contrôle postural et le mouvement dirigé humain.
Elles participent à la fonction d'orientation et d'équilibration du corps et à la localisation visuospatiale en terme cognitif

Lors des mouvements oculaires et de la colonne cervicale, les muscles oculaires externes renseignent sur la position de l'œil dans l'orbite et les muscles cervicaux de la position de la tête sur la colonne cervicale par rapport au corps
Ces signaux sont spécifiés pour connaître la direction du regard et faire des actions pertinentes en fonction de la cible
La proprioception oculaire vise à réorienter la tête dans une référence orthogonale (placement des canaux semi circulaires)
La proprioception oculaire et cervicale vise à réorienter le patient par rapport à lui-même et à l'espace. Je regarde ou je vais.

La proprioception des muscles de la cheville est spécialisée dans la régulation posturale
La régulation vise à rattraper le déséquilibre .Sauf chez certains patients où les muscles latéraux peuvent avoir une réponse d'orientation.
La zone tampon entre le système oculo-cervical d'orientation et le système podal de régulation est la zone lombo-pelvienne
La sensibilité musculaire est à la base de la conscience de nos actions et participe au sens du mouvement ;

Autres fonctions du Système postural d'aplomb
En plus du maintien de la verticalité, le système postural assure le redressement en cas de déséquilibre, il gère l'équilibre dans le mouvement, il s'oppose et rétablit l'équilibre en cas de forces externes de déstabilisation.

Le système postural lors des phases statiques ajuste la posture en contrôlant les minioscillations du corps, prépare les muscles à l'action. Lors des phases dynamiques il utilise les schémas préprogrammés, assiste les mouvements fins, anticipe et guide les mouvements.

En statique les informations provenant du capteur podal sont prépondérantes.
En dynamique la contrainte supplémentaire imposée au système est que notre environnement doit être toujours perçu de façon stable et orienté dans l'espace. Ce sont les informations provenant du vestibule, de l'oeil et de la colonne cervicale qui sont prépondérantes.

L'orientation posturale
La verticale subjective : c'est une construction multisensorielle
La perception des forces qu'elles soient gravitaires, inertielles, frictionnelles met toujours en jeu un fonctionnement multimodalitaire.
- Verticale vestibulaire :
fil a plomb gravitaire ( système sensible à des forces en dessous de 1/10 000g) Berthoz- Ohlman- Luyat
- Verticale visuelle - VV : dans l'obscurité totale on demande d'ajuster verticalement une baguette.
- Verticale idiotropique : perception innée de l'axe corporel - Gravicepteurs viscéraux ( rein - système vasculaire ) Ferrier Mittelstaed
- Verticale posturale : patient sur un support mobile on lui demande comment il se sent vertical, en roulis ou en tangage pour les conditions expérimentales
- Verticale haptique : dans l'obscurité totale on demande d'ajuster verticalement une baguette.
- Verticale comportementale : si comme le souligne Berthoz, il y a indivision entre perception et action, le maintien actif d'une posture érigée fournirait en lui-même l'information pertinente sur la verticale
Deux conceptions qui se rejoignent pour BERTHOZ:
- le percept de verticale subjective est le résultat d'une addition vectorielle de toutes les verticales des systèmes sensoriels : concept centripète
- plusieurs structures cérébrales organisées élaborent un modèle interne de l'axe du corps ou de la verticale corporelle " schéma corporel " qui est modulé suivant la configuration des capteurs : concept centrifuge
Il n'y a pas d'unique référentiel égocentré mais de multiples représentations du corps, intégrées dans un schéma corporel ;Il semblerait que l'espace ne soit pas explicitement représenté dans le cerveau même s'il est consciemment perçu comme tel. Berthoz

Asymétrie posturale ;
Si la symétrie est souhaitable , l'asymétrie est la norme:
Asymétrie motrice corticale :
- Liée à la charge informative de chaque hémisphère cérébral
- Liée à l'apprentissage manuel cortical
- Privilégie une tactique orientée vers un but de spécialisation, organisation, complexification de schémas moteurs asymétriques en rapport avec des latéralités segmentaires : oeil - main - pied - pouce
A priori bien intégrée en terme de régulation du mouvement et de son accompagnement postural, elle peut influencer certainement le système postural en tant que l'activité motrice va se greffer sur la configuration tonique de celui-ci et aussi participer à une certaine orientation asymétrique.

Poids de la latéralité manuelle
Asymétrie de la posture
- Asymétrie structurelle de la posture orthostatique : dystatisme.
- Asymétrie posturale par dystonies segmentaires pures : hypertonie latéralisée ou généralisée
- Asymétrie posturale mixte : dystatique et dystonique
Le poids de l'origine posturale se mesure à la variation spatiale de l'asymétrie de la posture orthostatique selon les modifications et configurations d'informations données aux entrées ou capteurs du système postural.

Le syndrome de déficience posturale :SDP ou maladie su systéme postural d'aplomb
Le SDP survient lorsque les centres de régulation ne parviennent pas à réaliser une synthèse congruente des informations reçues par les différents capteurs .
C'est comme s'il y avait conflit d'information au niveau de l'intégration de l'ordinateur central cérébral avec déséquilibre de l'harmonie sensorielle physiologique.
Difficile d'isoler tel ou tel capteur, mais connaître la prédominance de tel capteur dans la genèse du syndrôme est important pour le traitement
"Le syndrome de déficience posturale (SDP) ne se confond avec aucun des cadres nosologiques connus et reconnus, il est caractérisé par ces symptômes et ces signes, cliniques et stabilométriques :
1) Sensation de vertige, ou déséquilibre, ou ébriété, debout et à la marche. Trouble de la précision gestuelle. Signes de perturbation de la stabilité.
2) Douleurs chroniques atteignant l'appareil locomoteur, sans chronologie, intensité, localisation particulières, sans lien direct avec un traumatisme.
3) Asymétries de la posture orthostatique ayant la particularité significative de pouvoir disparaître immédiatement par la manipulation d'une ou plusieurs entrées du système postural.
4) Disparition à terme des signes et symptômes du syndrome par cette/ces manipulation(s).

 

Syndromes cliniques posturaux :
- les asymétriques posturaux : algiques en général
- les syndromes instables
- les syndromes cognitifs

Examen clinique postural
Examiner le tonus postural en statique et en dynamique .
En statique l'asymétrie posturale va se révéler dans le déséquilibre morphostatique.
En dynamique l'asymétrie posturale va se révéler dans les dysfonctions proprioceptives et le test de Fukuda.

1 - Quantifier l'asymétrie posturale ;
2 - Dépister les entrées nociceptives ;capteur oculaire - capteur podal - capteur vestibulaire - capteur rachidien - appareil manducateur - zone lombo-pelvienne.
3 - Harmoniser l'asymétrie



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